Laikā, kad Eiropas Komisija izsludinājusi savu Vēža uzveikšanas plānu, bet Latvijā turpinās darbs pie Onkoloģijas plāna turpmākiem trim gadiem, nozares eksperti un lēmējinstitūcijas izvērtē un izvēlas neatliekamo un prioritāro, un iezīmējas situācija, kad dienas kārtībā ir vairākas prioritātes vienlaikus. Aprakstīt situāciju intervijā piekrita Latvijas Onkologu ķīmijterapeitu asociācijas valdes priekšsēdētāja Aija Geriņa-Bērziņa.
Kā vērtējat darbu ar Onkoloģijas plānu? Kas, jūsuprāt, ir tas, kā patlaban trūkst onkoplānā?
Kopumā ļoti novērtējam Veselības ministrijas vēlmi iedziļināties problēmā, izprast to no dažādiem skatu punktiem un ministrijas organizētās dizaina domāšanas darbnīcas bija iespēja mums, dažādām ieinteresētajām pusēm, izdiskutēt un prioritizēt problēmas.
Es augstu vērtēju domnīcas darba rezultātu, jo tur bija pulcējušies eksperti, un domnīcas rezultāts skaidri iezīmēja konkrētas prioritātes, kurām arī jābūt skaidri iezīmētām ar finansējumu arī onkoloģijas plānā 2022.-2024.gadam.
– Vai jūs uzskaitītu šīs prioritātes?
Jā, tās ir vienādi nozīmīgas un sekojošas:
– medikamentu un biomarķieru nodrošināšana pacientiem, kas sniedz tūlītēju palīdzību tiem, kuriem vēzis ir diagnosticēts un ir nepieciešama terapija;
– vēža reģistrs, kas dod iespēju datus pilnvērtīgi analizēt, prognozēt vajadzības un tādējādi palīdzēt šo datu īpašniekiem – pacientiem;
– diagnostikas attīstības vajadzība, sakārtojot skaidri algoritmus – kam, kas, kurā brīdī, kādā stadijā ir jātestē un arī redzējums par laboratorisko nodrošinājumu un cilvēkresursiem;
– pacienta ceļa definēšana un sakārtošana, lai pacients nejustos viens ar savu slimību, lai viņam būtu skaidrs kurā brīdī, kādi pakalpojumi un kāpēc viņam ir vajadzīgi un pats galvenais – lai pacientam ir kāds koordinators šajā sistēmā, lai viņš nepaliek ar savu problēmu viens, lai viņam nenolaistos rokas un viņš būtu motivēts līdzdarboties savas veselības uzlabošanā, saglabāšanā;
– skrīnings un profilakse, kas ir loģisks solis, lai ilgtermiņā samazinātu vēža izplatību.
Problēmas rodas brīdī, kad šķiet, ka varam attīstīt tikai vienu no šīm prioritātēm vai skatīt tās atrauti, un pārējās atrisināsies pašas, vai sākt tās risināt vēlāk. Tas nav iespējams. Visos posmos šobrīd jāstrādā, lai mēs tiešām panāktu izmaiņas onkoloģijas jomā un ietu kopsolī ar Eiropas Vēža apkarošanas plānu, kas skaidri paredz ES līmenī līdz 2030. gadam nodrošināt 70 procentiem vēža pacientu vismaz 10 gadu dzīvildzi. Šie nosauktie prioritārie risinājumi ir vajadzīgi jau sen un tūlīt, negaidot. Īpaši zinot to, ka Latvijā pacienti inovatīvo medikamentu pieejamības ziņā ir apdalīti salīdzinājumā ar citām valstīm.
– Un ko nozīmē fakts, ka Latvijas pacienti ir apdalīti?
– Dzīvību, kas izmērāma reālos IKP skaitļos, nevar un nedrīkst atlikt. Pēc analoģijas ar COVID-19 vīrusu – mēs taču šobrīd nevaram iedomāties situāciju, ka visi pirmreizējo vakcināciju saņemtu 10 gadu laikā un līdz tam visi sēdētu mājās?! Nē, mēs darām visu reizē! Onkoloģijā tieši tāpat – mēs nevaram likt pacientiem iet uz skrīningu un pēc tam teikt, – tagad pagaidiet pāris gadus, kamēr mums būs zāles.
– Ja skatāmies uz onkoloģijas nozoloģijām (vēža veidiem) un iespējamo mirstības samazinājumu, kuras nozoloģijas jeb lokalizācijas jūs izdalītu kā prioritāras?
– Mums ir diezgan skaidri zināmas lielākās lokalizācijas, kur saslimstība ir visaugstākā. Latvijā vīrieši biežāk slimo ar plaušu, prostatas (priekšdziedzera) un kolorektāliem (zarnu) ļaundabīgiem audzējiem, bet sievietēm biežākie ir krūts, ādas, resnās zarnas un dzemdes ļaundabīgie audzēji. Tas ir redzams arī Veselības ministrijas apkopotajos dokumentos.
Ja runājam par medikamentiem, tad Latvijā ir garākais laiks līdz onkoloģijas zāļu pieejamībai – nereti tā ir 981 diena kopš reģistrācijas Eiropas Zāļu aģentūrā. Uz 2021. gada 1. martu iekļaušanai Kompensējamo zāļu sarakstā (KZS) ir 26 medikamenti, kur teju puse ir plaušu vēža un krūts vēža ārstēšanai, un uz zāļu iekļaušanu sarakstā gaida arī prostatas vēža, dzemdes kakla un kolorektālā vēža, olnīcu vēža pacienti. Tāpat arī hematoloģijas pacienti gaida rindā uz jaunu zāļu iekļaušanu.
Nacionālais veselības dienests 2021. gada 17. februāra Saeimas Sociālo un darba lietu komisijas sēdē norādīja, ka šogad nepieciešami 28 miljoni eiro, nākamgad 45 miljoni eiro, aiznākamgad 55 miljoni eiro. Nu tad šī arī ir prioritāte. Plus rēķinam klāt arī nepieciešamos līdzekļus biomarķieru apmaksai, bez kuriem nav iedomājama mūsdienīga diagnostika, jo mēs varam konkrētam pacientam diagnosticēt tieši viņam konkrēto slimību un arī piemeklēt konkrētu terapiju.
Iedomājieties ārstu, kuram regulāri kādam jāpasaka, ka, piedodiet, mēs nevaram palīdzēt, jo šāds medikaments pie mums nav pieejams un iedomājieties to pacientu, kurš ir labi izglītots un saprot, ka eksistē terapija, bet viņam šajā valstī, kaut viņš maksā nodokļus un ir ekonomiski aktīvs, tā nav pieejama.
– Vienas un tās pašas lokalizācijas audzējus izraisa dažādas vēža gēnu mutācijas. Kuras lokalizācijas ir ar visvairāk mutācijām, kam pieejamas ārstēšanas iespējas? Vai tas atspoguļojas pašreiz spēkā esošajā KZS?
– Visvairāk mutāciju ir atklātas nesīkšūnu plaušu vēža, prostatas, olnīcu un zarnu vēža gadījumos. Šie ir audzēju veidi, kuriem Eiropas onkologu asociācija (ESMO) iesaka veikt molekulāros diagnostikas testus. Molekulārā diagnostika ir būtiska arī krūts un melanomas gadījumos. Nosakot mērķa mutācijas šo audzēju gadījumos ir iespējams nozīmēt atbilstošu mērķa terapiju katrai konkrētai mutācijai, kas nodrošina personalizētas veselības aprūpes pieeju.
Diemžēl patlaban ne visi mērķa medikamenti ir apmaksāti un iekļauti KZS. Šī diagnostika dotu iespējas maksimāli ātri, bez zīlēšanas un kavēšanās, arī uzsākt terapiju pacientiem, jo dod šobrīd precīzākās atbildes klīnicistiem. Un te atkal mēs sastopamies ar procesu savstarpējo sakarību – tajā brīdī, kad biomarķieris ir diagnosticēts, pacientam ir jābūt pieejamam arī atbilstošajam medikamentam. Šie procesi ir savstarpēji saistīti.
– Kuri vēža veidi īpatsvarā ir visvairāk letālie?
– Latvijā vēža mirstības ziņā vīriešiem pirmo vietu stabili ieņem plaušu vēzis, bet sievietēm krūts un zarnu vēzis. Letalitāte nenoliedzami ir saistīta ar visu posmu pieejamību vai nepieejamību. Nozīme ir diagnostikai, ārstēšanai, profilaksei, skrīningam un nenoliedzami, ne tikai mediķu, bet arī sabiedrības izglītošanai. Jo ātrāk diagnosticēsim, jo plašākas terapijas iespējas un līdz ar to zemāka letalitāte. Un atkal varam savilkt kopā visus posmus, ieskaitot skrīningu. Darbinot skrīninga programmas ir jārēķinās ar to, ka – jo vairāk skrīnēsim, jo vairāk būs vajadzīga arī ārstēšana – ķirurģiska, medikamentoza utt.
– Ņemot vērā pieejamās metodes un tehnoloģijas, kādā situācijā ir Latvija saistībā ar vēža diagnostiku un ārstēšanu? Šajā ziņā lūdzu plašāk par krūts vēzi (sievietēm), plaušu vēzi, zarnu vēzi un priekšdziedzera vēzi (vīriešiem)…
– Runājot par pieejamajām tehnoloģijām un diagnostikas iespējām, mēs vēl esam tikai ceļa sākumā. Neatņemama precīzas vēža diagnostikas sastāvdaļa ir molekulārā diagnostika, kas sevī ietver nākamās paaudzes sekvenēšanu (NGS – next generation sequencing) jeb vēža ģenētisko izmaiņu analīzi, visaptverošu genoma sekvenēšanu un imūnhistoķīmijas reakcijas (IHĶ) metodes. Patlaban ir iespējams veikt mērķētu mutāciju noteikšanu (Hot spot testi) dažādu vēža lokalizāciju gadījumā, taču šie testi Latvijā jāveic par pacientu personīgajiem līdzekļiem. Par valsts līdzekļiem iespējams noteikt tikai HER2 mutācijas ar FISH metodi krūts vēža pacientēm. Tā ir ārkārtīgi maza daļa vai praktiski nekas no tā, kas ir reāli nepieciešams klīnicistiem katru dienu, lai varētu palīdzēt vēža pacientiem. Vēža pacienti, pateicoties aktīvām pacientu organizācijām, ik dienu kļūst zinošāki un līdz ar to arī aktīvāki savā ārstēšanā, un ir labi informēti par to, kādas ir diagnostikas un terapijas iespējas. Mēs, ārsti, dažkārt kļūstam par situācijas ķīlniekiem dēļ ilgstošas diagnostikas un medikamentu vajadzību nenodrošināšanas, kas traucē mums pildīt Hipokrāta zvērestu.
– Kur mēs atrodamies ar personalizēto medicīnu? Kuras diagnozes ir iespēja ārstēt atbilstoši Eiropas līmenim gan 1. līnijā, gan 2. līnijā un kuras nē?
– Darāmā ir ļoti daudz, jo pateicoties medicīnas attīstībai, ik gadu tiek atklātas jaunas mutācijas un terapijas to ārstēšanai. Piemēram, plaušu vēža ārstēšanā vien pašlaik zināmas 10 mutācijas, kurām pasaulē ir pieejama atbilstoša terapija, taču Latvijā terapija pieejama tikai 3 mutāciju gadījumā. Mūsdienās plaušu vēzis no fatālas slimības ir kļuvis par kontrolētu un hronisku slimību pie izplatītas stadijas, kad pacientiem ir iespēja dzīvot kvalitatīvi stipri ilgāk nekā līdz šim, tie pat ir vairāki gadi.
Olnīcu vēža pacientēm ar pirmreizēji diagnosticētu primāru un progresējošu BRCA mutāciju pozitīvu audzēju nav pieejama valsts kompensēta pirmās līnijas mērķterapija, kur, pēc pēdējiem petījumu datiem, kas publicēti 2020. gadā, bez slimības perioda ieguvums ir 5 gadi un vairāk, ko novēroja 48% gadījumu. Ja zinām, ka 70% sievietēm ar šo diagnozi pēc standarta terapijas recidīvs ir pirmo trīs gadu laikā, tad inovatīvās terapijas ieguvums ir ļoti liels.
Liela problēma ir medikamentu kompensācija tālākās terapijas līnijās, ja slimība ir noprogresējusi, saņemot sākotnējo terapiju. Latvijā mērķterapija metastātiska audzēja tālākās terapijas līnijās netiek apmaksāta. Kaut vai krūts vēža gadījumā, mēs sasniedzam ļoti labus rezultātus lietojot mērķterapiju metastātiskas slimības ārstēšanā, taču, ja slimība vairs nepadodas ārstēšanai un sāk progresēt, tālākās terapijas līnijās mērķterapiju valsts neapmaksā, un mums nākas atgriezties pie standarta ķīmijterapijas medikamentiem, kaut gan pasaulē sen jau tiek lietotas daudz efektīvākas terapijas, kas pagarina cilvēkiem dzīvildzi un mērķtiecīgāk strādā tieši uz konkrētajām vēža šūnām un samazina toksisko iedarbību uz visu organismu kopumā, kas mēdz radīt dažādas blaknes un samazināt dzīves kvalitāti.
Maziem solīšiem mēs virzāmies personalizētas medicīnas virzienā, taču kopumā jāteic, ka šī virzība ir ļoti lēna, un Latvijā ārstēšanas iespējas krietni atpaliek no pasaulē sasniegtā. Diemžēl no Baltijas valstīm mēs esam vissliktākā pozīcijā gan biomarķieru, gan inovatīvo zāļu pieejamības ziņā. Lietuva un Igaunija mums ir jau stipri priekšā.
– Jūsu redzējums, kas visvairāk nepieciešams pacientiem? Kādas ir prioritātes, kuras obligāti jāiekļauj onkoplānā?
– Finansējums un efektīvi, uz pierādījumiem balstīti un rezultātu orientēti, pasākumi. Mēs nenogurstoši visos kanālos atspoguļojam vājās vietas un zinām, ka tās spēj aizpildīt finansējums. Tas ir finansējums dzīvībai. Kā jau minēju, mēs varam precīzi uzrādīt to savstarpējo sasaisti – ja nav efektīvas diagnostikas, samazinās mūsu iespējas pacientiem palīdzēt. Ja nav medikamentu, bet ir diagnostika, mēs nevarēsim pacientam palīdzēt, jo nebūs pieejamas zāles. Ja mēs vairāk skrīnēsim, loģiski, atklāsies arī vairāk jauno gadījumu un atkal būs jautājums par diagnostiku un terapiju. Pacientam ir jābūt drošam skrīnēties, drošam par to, ka pat, ja viņam būs slimība, viņam būs palīdzība. Un politiskā un uzraudzības līmenī šim ir jāvelta nopietni resursi, lai onkoloģijas jomu kāds arī pārraudzītu, lai novērstu šķēršļus pacienta ceļā. Tam ir jābūt resursiem ministrijas līmenī un ministrijai, savukārt, jākoordinē visu iesaistīto pušu darbs ik dienu. Ar atskaitēm par padarīto reizi gadā vai trijos ir stipri par maz. Tam ir jākļūst par Nacionālo jautājumu un valdībai ir jābūt politiskai gribai risināt ar onkoloģiju samilzušos jautājumus, jo vēzis mūsdienās vairs nav fatāla diagnoze.
Plašāka informācija www.onkomed.lv